Согласно недавнему исследованию, только одна из 20 медицинских процедур имеет высококачественные доказательства, подтверждающие их пользу. Исследование также показало, что вред от лечения измеряется гораздо реже (на треть меньше), чем польза.
Пациенты и врачи – и все, кто за них платит, – должны знать, что медицинские процедуры безопасны и эффективны, но ни для кого не секрет, что не все методы лечения, в том числе широко используемые, безопасны и эффективны. Например, антиаритмические препараты широко назначались в расчёте на то, что они снизят смертность от сердечных приступов, пока клинические испытания не показали, что они на самом деле увеличивают риск смерти.
Изображение: Josep Suria/Shutterstock
В другом примере было рекомендовано укладывать младенцев спать на живот, основываясь на мнении экспертов о том, что у младенцев меньше шансов подавиться рвотой, пока крупные исследования не показали, что сон на животе увеличивает риск синдрома внезапной детской смерти.
Итак, насколько велика эта проблема?
В начале 2000-х исследователи подсчитали, что от четверти до половины методов лечения подтверждаются высококачественными доказательствами. Но эти оценки в настоящее время устарели и использовали старые методы (например, мнение исследователей), чтобы определить, были ли доказательства высокого качества или нет. Совсем недавно, в 2020 году, была опубликована более строгая оценка, которая показала, что только 10% случаев лечения были основаны на доказательствах высокого качества. Правда и эта оценка была основана на небольшой выборке из 151 исследования.
Между тем, некоторые продолжают настаивать на том, что большинство методов лечения должны работать. Как ещё объяснить, что мы живём на 10 лет дольше, чем наши прадедушки и прапрадедушки? Тем не менее увеличение продолжительности жизни можно объяснить, по крайней мере частично, мерами общественного здравоохранения, такими как чистая вода, лучшее питание и ограничение курения.
Более точная картина
Чтобы разрешить разногласия по поводу доли методов лечения, основанных на надёжных доказательствах, международная группа исследователей из Великобритании (Оксфордский университет), США, Швейцарии и Греции провела масштабное исследование 1567 видов лечения. Выборка включала все виды лечения, протестированные в Кокрановских обзорах в период с 2008 по 2021 год. Кокрановские обзоры — это тщательные исследования, объединяющие все имеющиеся соответствующие данные о методах лечения. На них часто ссылаются в национальных и международных руководствах по здравоохранению.
2008 год был выбран в качестве порогового, потому что именно тогда в Кокрановские обзоры была внедрена система оценки качества доказательств и силы рекомендаций (Grade), позволяющая оценить, насколько достоверны доказательства. В отличие от более ранних оценок, которые часто основывались на мнениях, оценка Grade получила более широкое признание и используется более чем в 100 организациях по всему миру. При использовании Grade качество оценивается как «высокое», «среднее», «низкое» или «очень низкое».
Исследование показало, что 95% методов лечения не имеют высококачественных доказательств, подтверждающих их пользу. Хуже того, о вреде сообщается только примерно в 33% Кокрановских обзоров.
Особую тревогу вызывает тот факт, что вред от медицинских вмешательств редко поддаётся количественной оценке. Врачу или пациенту, чтобы решить, использовать ли лечение, необходимо знать, перевешивают ли преимущества вред. Если вред измеряется неадекватно, «осознанный выбор» просто невозможен.
Потенциальным ограничением исследования является то, что Grade может быть слишком строгим. Врачи и пациенты могут с удовольствием использовать методы лечения, польза которых не подтверждена высококачественными доказательствами, до тех пор, пока они подтверждаются доказательствами среднего качества. Даже если это так, исследование показало, что менее половины методов лечения подтверждаются доказательствами высокого или среднего качества.
Пациенты с заболеваниями, для которых нет эффективных методов лечения, могут захотеть попробовать методы лечения, которые ещё не подтверждены даже доказательствами низкого качества. Исследование не должно использоваться для ограничения выбора этих пациентов.
Кроме того, выборка могла быть нерепрезентативной. Теоретически, методы лечения, протестированные в недавних Кокрановских обзорах, могут быть менее эффективными или основаны на доказательствах более низкого качества, чем более старые методы лечения. Однако, учитывая строгость Кокрановских обзоров, это кажется маловероятным.
На практике врачи могут использовать «нестандартные» методы лечения, которые с меньшей вероятностью были изучены в Кокрановских обзорах и, как правило, имеют доказательства более низкого качества в их поддержку. Несмотря на эти потенциальные ограничения, исследование всё же показало, что большинство методов лечения не подкреплены высококачественными доказательствами.
Врачи, пациенты и те, кто их оплачивает, могут захотеть сосредоточиться на методах лечения, польза и безопасность которых подтверждены доказательствами высокого качества. Финансирование исследований должно быть направлено на получение высококачественных данных о методах лечения, которые широко используются, но ещё не подтверждены высококачественными фактическими данными об их пользе и вреде.
Наконец, потенциальный вред следует измерять с той же строгостью, что и потенциальную пользу. Сообщество доказательной медицины право, что продолжает призывать к более качественным исследованиям, а также оправдан их скептицизм в отношении того, что высококачественные доказательства для лечения распространены или даже улучшаются.
